当会の保険審査について
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当会の保険審査について

2024年02月02日(金)5:27 PM協同組合日本接骨師会

当会の保険審査について

 

 

 「接骨師会の役割」のページでも触れましたが当会では毎月先生方から提出される請求書を単にまとめて右から左へというように保険者に提出するのではなく独自に審査・チェックを行っています。 これは、その後の公的審査や各保険者の審査により請求書の返戻や患者さんへの調査・照会、また先生方へ注意書の発行や意見書の提出を求められたり個別指導等の行政処分といったようなことをなるべく避けるための重要な仕事です。

 

当会で行っている審査の方法は当会が各保険者にも要望している傾向審査を基本に行っています。先ず、当会では先生方から提出された全ての請求書をデータに取り、請求の傾向をチェックします。例えば多部位、頻回の請求が多い濃厚過剰請求傾向などや、すべてがある一定のパターン(部位転がしなど)での請求などは保険者などから疑義を持たれる可能性があります。また、保険者が行う審査には過去数か月や1年にも及ぶ請求書を照合して点検する縦覧審査や医科のレセプトと突き合わせて点検する突合審査を行うなどより厳格になっており、公的審査会の先生の意見や各保険者の返戻、注意書などの発行内容を基に疑義を持たれそうな請求書が多い先生に対して連絡をしています。勿論こうした注意、連絡はあくまでも参考で強制ではありませんので最終的には各先生方の意見や考えかたを尊重しての提出となります。

 

ここで、先生方に少しご理解を頂きたいのは、今の柔道整復師の算定基準は不備欠陥だらけの制度でありますが保険制度に携わるものとして円滑な保険制度の遂行のために協力もしなければなりません。当会の審査委員より連絡を受けた先生方におかれましたては、お忙しい中煩わしくまた腑に落ちない点もあるかと思いますが協力も必要だということもご一考いただけたらと思います。

 

しかし、保険者の不勉強などによる行き過ぎた調査照会や返戻に対しては受診妨害、受診抑制となります。また、民間審査会社への業務委託などを理由に支払いの遅延が多くなっています。こうした保険者に対しても受診妨害の防止や迅速な支払いを行うよう厚生労働省を通じて注意、是正を図っています。こうした活動も接骨師会の大事な仕事ですので、理不尽な調査照会、返戻や著しい支払遅延などの事案については是非、事務局の方までご報告ください。

 

 

参考資料

 〇  算定基準を告示準拠に戻し療養費の適正化へ

 〇  「調査権乱用による受診妨害の注意とデータによる審査の要望」の報告

 〇  保険者の調査・照会の乱用について

 〇  行き過ぎた調査、照会

 〇  療養費の支払い遅延問題

 〇  申請書の「行方不明」をなくす



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