「調査権乱用による受診妨害の注意とデータによる審査の要望」の報告
「保険者の調査権乱用による受診妨害の注意とデータによる傾向審査の要望」の為、厚生労働省との懇談の報告
令和2年6月22日に会長、副会長、保険部長、事務局2名にて厚生労働省 保険局医療課を訪れ、依然として一部の保険者やその代行業者による受診妨害となるような調査、照会が続いていることをうけて、そうした保険者への注意と患者への負担を掛けないよう今後は統計データによる傾向審査の要望に厚生労働省、保険局を訪問し要望、説明を行ってきました。
内容は以前より当会が訴えていることですが、不正防止対策は大事ですが患者さんに整復師不信を与えるような方法ではなく、本当に悪質な整復師をあぶり出し、保険制度から退場などの厳しい処置を要望しています。
特に不正や濃厚請求を疑うような内容でもない患者に対しても照会を行うようなことは今までに説明したように通常は調査権の乱用に当たり受診妨害となります。（保険者の調査・照会の乱用について参照）通常としたのは逆に疑う理由があれば正当な調査権の行使になります。この場合の正当な理由とは何か。「この整復師は疑わしい」ということです。この「疑わしい整復師」の根拠となるのがデータによる審査です。一件一件もぐら叩きのように調査し不支給や返金とするのではなく、請求のデータをとりその傾向等を分析し注意や指導を行い、悪質な者に対してはレッドカードを出すような取り組みを当会では以前より要望しています。地方の審査会ではすでにそういった審査を行っているところもあるようです。
当日はご理解いただくために約200ページに及ぶ資料を持参し、実際に発生している1回でも整復師を受診したら照会をするような保険者の例なども挙げ、不正防止対策と受診妨害対策について2時間半もの長時間にわたり説明を行いました。
しかし、現行の請求方法自体が時代おくれの問題だらけ請求基準で、例えば亜急性などの業務範囲を含めた傷病名問題（傷病名適正表記の参考）や、医師は保険でできるが、整復師では加算や算定できないものが多く、そもそもかなり低く抑え込まれている料金問題（柔道整復療養費の算定基準改正に告示準拠の要望）などの解決をしなければなりません。こうした問題に対し当会は今後も先生方と取り組んでいたいと思いますので、会員の先生方の中でも不当な調査、照会がありましたらお知らせください。
また、当日対応して頂いた療養指導専門官にはお忙しい中、貴重なお時間を頂き誠にありがとうがとうざいます。