退院当日の療養費「一部不支給」決定から解決までの報告
東京広告業健保組合による「内科疾患の入院」にもかかわらず、退院当日に受診した整復師の療養費を「一部不支給」決定とし事例で、その解決までの報告です。
問題の概要
退院日の整骨院受診の療養費は認められないため一部不支給とする。
理由：医科にて退院当日分の入院費を算定しているため支払っている。
請求内容
傷病名１．左前腕部挫傷 初検日２５．７．６ － 終了日２５．１０．２７ 治癒
傷病名２．右手関節捻挫 初検日２５．７．６ － 終了日２５．１０．２０ 治癒
経過
〇整復師の治療を中断し、病院へ内科的疾患で入院。
〇２５．１０．１午前中に病院を退院
〇２０．１０．１午後に整復師の治療再開（入院前の１．２部位を治療）
〇２５．１１月 健保組合へ申請書請求。 資料１
〇２６年２月１４日に返戻あり⇒２５．１０月分返戻、１０月１日は医療機関入院中のため、支給対象にならな
い。資料2
〇２６．４末 意見書を付け再請求⇒内科的疾患で入院、当接骨院の傷病と関係ないものである。資料3
〇２６年６月２７日
一部不支給決定通知「１０月１日分８５４円を不支給とする。」
不支給理由：前回と同じ 資料4
請求額 ３，８４３円
支給決定額 ２，９８９円
不支給額 ８５４円
＊整復師の意見書を付け再提出するも一部不支給に疑義あり、当会の取り組みとなる。
日本接骨師会の対応
問題点１．内科的疾患で入院し、整復師治療部位は医科では治療していない。午前中に退院し午後より入院前の
同部位の加療は重複診療ではない。仮に、退院日まで費用を支払っているから、退院日整復師受診分
は、支払わなくて良い制度になっているとすれば、別の問題が発生するのではないか。
２．医科入院し退院日でも、１日分入院費として支払っているので退院当日、整復師に受診しても支払わ
ないとするならば、退院の日に転んで負傷した患者を、治療しても同じ日だから支払ませんでは、踏
み倒し、無償となる。
〇２６．７.１６
当会より、関東信越厚生局東京事務所へ健康保険組合の注意と指導を要望。要望に対し入院から退院した後、施術所は通うことは可能なので療養費の請求は可能と思われるとの回答。
しかし、担当官は、保険者さんが決定する部分なので保険者と話し合って貰うしかない。
間違った減額をしても指導、注意は出来ないのか。
保険組合等の指導している部署になる。部署は保険課。関東信越厚生局保険課だが、療養費の決定まで指導しているかわからない。
〇２６．７．１６
関東信越厚生局へ事案報告と東京事務所の対応を報告するも、東京事務所と同じく療養費は保菌者の判断、療養費の支給関係で指導する部署はない。
〇２６．７．１７
厚生労働省保健局保険課健康保険組合指導調整官へ事案報告
２６．７．３０
指導調整官より電話連絡あり、新しいルールが出来、そのようになっているが、柔整は関係ないことを説明したので、一部不支給を請求してください。
〇２６．７．３１
当会事務局より保険組合へ確認「支給対象とします。」との返事ありまいた。
ご理解を頂きました、東京広告業健康保険組合 様
厚生労働省保健局保険課健康保険組合指導調整官 様
心より感謝とお礼申し上げます。ありがとうございました。