保険者による初診料の減額査定問題
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保険者による初診料の減額査定問題

2017年04月17日(月)3:57 午後協同組合日本接骨師会

 今回の事案は、保険者による異様な減額査定についてです。

その内容とは、二部位での請求に対し、二部位目を「急性かつ外傷のケガ」とは認められないとして一部位での請求に減額されましたが、今回は、この二部位目を減額査定とした問題ではなく、二部位目減額に伴い、初検料,初検時相談支援料、再検料も1 / 2 に減額にしたという点です。

この、初検料,初検時相談支援料、再検料減額査定に当会保険審査委員より保険者に対して理由を問い合わせたところ、保険者より

 

「療養費の算定基準には初検料等を減額してはいけないと書かれていない。当健保組合はずっとこのやり方です。」との回答

 

 しかし、保険者の言う通り二部位目の治療、施術が保険の支給範囲外となった場合でも、療養費の支給基準には「患者が違和を訴え施術を求めた場合で、初検の結果何ら負傷と認むべき徴候の無い場合は、初検料のみ算定できること。」とあります。これは、例えば、患者が体の異常を訴え医師に掛かったが、検査の結果、異常が見当たらなかったとき、この場合でも、診察や検査の費用は自費とはならないと思います。(患者から希望した検査や、通常の妊娠時の検査は含まれず)

また、初診時の診断に限ってみれば、医師では、初診料に加え、症状が多いと検査料や検査判断料などが増えることがありますが、柔道整復師は部位数が増えても一部位の初検料に加算されることはありません。それを二部位目減額査定だから、初検料も減額とする懲罰的な査定は保険者権限の乱用です。

 

こうしたことから、当会保険審査委員より保険者に対して初検料,初検時相談支援料、再検料の一部不支給に対し照会を行いました。

資料1 一部不支給についてのご照会 

 

 

保険者からの回答と、減額分の給付決定支払通知

資料2 保険者からの回答と、減額分の給付決定支払通知

 

 

今回の解決により、保険者の「ずっとこのやり方です。」が是正されました。このように一つひとつの解決が整復師社会のためになります。「少額だから」「保険者と争うのは面倒」といって諦めている先生方が多いようですが、正しい請求を行っているとならと思うなら、小さなことでも問題解決に取り組むべきです。そしそれが整復師業界の正常化へとつながります。当会では、こうした問題解決に取り組む会員の先生方の応援に力を入れています。



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